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Publicado em 18/12/2019

STJ

Decisão em favor do equilíbrio atuarial do segmento de saúde suplementar

Nesse mês de dezembro, a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça julgou o Recurso Especial 1.733.013-PR (CLIQUE AQUI), que tratava da decisão sobre cobertura assistencial de eventos não previstos no rol de procedimentos publicado pela ANS.

O ministro Luis Felipe Salomão (foto abaixo) reconheceu na justificativa de seu voto que uma das inovações da legislação são os “conteúdos atuariais”. Também entende que a Lei 9656 de 1998, em seu artigo 22, parágrafo primeiro, já “preocupação inequívoca do legislador com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar representados em planos de custeio elaborados por profissionais”, assim como a “nítida natureza mutualista e securitária, submetendo-se a precificação a cálculos e estudos atuariais” e conclui que o rol de procedimentos estabelecido pela ANS “propicia previsibilidade econômica necessária à precificação de planos de saúde”.

A decisão tem reflexos sobre o mercado, pois trata-se de julgamento em instância superior definindo que o rol de procedimentos publicado pela ANS é TAXATIVO e não exemplificativo, como alegam muitos argumentos apresentados no judiciário. 

 

 

 IBA Amicus Curiae

 Em agosto passado, o IBA contribuiu como amicus curiae em processo judicial, a convite do ministro Luis Felipe Salomão,   documento que pode ser consultado aqui (CLIQUE AQUI). Na oportunidade, o Instituto ressaltou e o ministro reconheceu a característica de mutualismo inerente a precificação de planos de saúde, definida pela frase “tornar incertezas individuais em certezas coletivas”, assim como que a inclusão de coberturas não previstas na precificação atuarial pode acarretar dano ao equilíbrio financeiro e atuarial das operadoras de planos de saúde. 

Nas diversas contribuições por meio de amici curiae apreciadas, muitas instituições mencionaram o papel do atuário: a Agencia Nacional de Saúde Suplementar, o Departamento de Proteção e Defesa do Consumidor, a Associação Brasileira de planos de Saúde (ABRAMGE), a Federação Nacional de Saúde Suplementar – FENASAUDE. 

 “ O IBA se sente honrado em contribuir com o judiciário, reafirmando seus objetivos de cooperação com o estado no campo de atuação do profissional de atuária e na implementação da técnica atuarial”, comentou a diretora de Saúde do Instituto, Raquel Marimon. 

* Fotos: Divulgação STJ